Como avaliar o desenvolvimento dos Prematuros de EBP (Extremo Baixo Peso)

O follow-up do desenvolvimento deve ser um processo contínuo e flexível de avaliação da criança, incluindo a observação durante a consulta médica, a valorização da opinião dos pais, o exame neurológico sistematizado, a avaliação dos marcos de desenvolvimento neuromotor e a realização de testes de triagem, como, por exemplo, o Denver II, para identificar distúrbios no desenvolvimento. No primeiro ano de vida, especial atenção deve ser dada à evolução motora do prematuro, com avaliação do tônus passivo, postura, mobilidade activa e força muscular.
Anormalidades neurológicas transitórias, envolvendo postura, habilidades motoras finas e grosseiras, coordenação e equilíbrio, reflexos e principalmente distonias hiper ou hipotonia), são detectadas em 40-80% dos casos e desaparecem no segundo ano de vida.
Exame neuromotor normal no segundo semestre de vida prediz desenvolvimento motor normal, enquanto que a persistência de padrões primitivos de tônus, reflexos e postura pode ser uma anormalidade transitória ou manifestação e paralisia cerebral.
Por este motivo, a acurácia no diagnóstico de paralisia cerebral é maior no segundo ano de vida, quando desaparecem as distonias transitórias.
Para o diagnóstico de desenvolvimento normal ou anormal e avaliação do grau de anormalidade, existem várias escalas de desenvolvimento que devem ser aplicadas em diferentes faixas etárias. Nos primeiros anos de vida, as escalas de Bayley II e de Griffiths quantificam o desenvolvimento cognitivo, abrangendo os sectores: motor, adaptativo, pessoal-social e de linguagem. A escala de Bayley II quantifica o quociente de desenvolvimento em duas áreas, psicomotora e mental, e é actualmente a mais utilizada para o diagnóstico de desenvolvimento nos primeiros 3 anos de vida. Nas idades pré-escolar e escolar, são recomendadas as escalas de inteligência de Wechsler.
Prognóstico na idade escolar
De maneira geral, os estudos sobre prematuros de EBP mostram que os problemas de saúde diminuem após os primeiros anos de vida.
Na idade pré-escolar, 5-30% apresentam alguma limitação funcional em suas actividades motoras, de comunicação ou de autocuidados. Na idade escolar, muitos ex-prematuros conseguem ter desempenho normal, entretanto, à medida que aumentam os desafios intelectuais na escola, podem surgir novos problemas neuropsicológicos, comportamentais e de aprendizagem. As taxas de deficiências neurossensoriais e cognitivas, de distúrbios psicológicos e comportamentais são elevadas nos escolares nascidos de muito baixo peso e especialmente nos menores que 1.000 g.

Desempenho cognitivo
Crianças e adolescentes de EBP ao nascer apresentam piores resultados nos testes de cognição, com diferença média em torno de 10 pontos no quociente intelectual (QI) em relação aos controles, e ainda 11% a 17% apresentam QI menor que 7058. Alguns estudos documentaram pior desempenho nos testes de habilidades verbais, com 24% de falta de acurácia na leitura e 48% de inadequada compreensão na leitura. Entretanto, a maioria dos autores alerta que crianças de muito baixo peso ao nascer e, principalmente, as menores que 750 g apresentam comprometimento em todas as áreas de habilidades educacionais, o que pode prejudicar seu desempenho académico. Matemática é a área que mais frequentemente os prematuros de EBP têm dificuldades (37% das crianças), seguida por dificuldade na linguagem em 24%, e na leitura em 23%; e nestes três sectores, o desempenho é ainda pior nas crianças nascidas menores que 750 g. Essas deficiências cognitivas colaboram para as altas taxas de repetência (22-26%), necessidade de escola especial (19-22%) ou de professor particular (11-15%)4

Distúrbios de comportamento
Crianças nascidas com EBP apresentam risco aumentado para problemas comportamentais, sendo o distúrbio de hiperactividade e deficiência de atenção o mais frequente, presente em 21-28% dos casos e possivelmente decorrente de lesão pré-natal ou neonatal no sistema nervoso central.
Dificuldades na interpretação de informações, resolução de problemas e no comportamento social são mais frequentes nas crianças de EBP do que na população geral, independente de fatores culturais.

Outros problemas
Incoordenação motora fina, distúrbios neurológicos sutis, deficiência visual ou auditiva e alteração na percepção visual-espacial podem colaborar para o pior desempenho escolar, prejudicar a auto-estima e propiciar distúrbios comportamentais e sociais.

Prognóstico na adolescência e idade adulta
Dentre os principais fatores determinantes de má qualidade de vida, destacam-se as deficiências neurossensoriais e cognitivas. Neste sentido, é preocupante a constatação, em vários estudos, de que os problemas no desenvolvimento de prematuros de EBP detectados nas idades pré-escolar e escolar persistem até a adolescência, e embora alguns possam ser atenuados com o tempo, outros podem ser subdiagnosticados em idades mais precoces. Em uma coorte de 79 prematuros de EBP, nascidos no final da década de 70 e acompanhados até 14 anos, documentou-se que, na adolescência, apenas 46% apresentavam desenvolvimento totalmente normal, 14% tinham sequelas graves no sector motor, visual ou intelectual, deficiências moderadas ocorreram em 15%, e leves em 25% dos casos. Entretanto, deve-se considerar que estas cifras podem ser diferentes para os prematuros nascidos em décadas mais recentes.
O desempenho escolar de adolescentes nascidos com menos de 29 semanas de idade gestacional, avaliado por meio de questionários respondidos pelos adolescentes, seus pais e professores, mostrou que a maioria deles frequentava escola regular, tinha boa condição de saúde, desempenhava bem seus desafios académicos e tinha perspectiva optimista para seu futuro. Entretanto, um em cada 6 destes adolescentes apresentava sequela motora, sensorial, intelectual ou comportamental, necessitando de escola especial. Adultos nascidos com muito baixo peso, comparados aos nascidos com peso normal, mostraram maior frequência de deficiência sensorial (10% x <>

Factores que influenciam o crescimento dos prematuros de EBP (Extremo Baixo Peso)

Além da prematuridade, vários fatores influenciam o crescimento da criança, destacando-se:
- Potencial genético, representado pela estatura dos pais. É o fator que canaliza o tamanho final do adulto.
- RCIU. Exerce forte influência no padrão de crescimento pós-natal a curto e longo prazo e associa-se com doenças futuras do adulto.
- Doenças e complicações da prematuridade, especialmente a displasia broncopulmonar, mas também a enterocolite necrosante grave e a neuropatia crónica decorrente de leucomalácia periventricular ou hemorragia peri-intraventricular grave.
Estes são fatores responsáveis por elevada morbidade e comprometimento da nutrição e crescimento nos primeiros anos de vida, mas as repercussões a longo prazo não estão estabelecidas.
- Padrão nutricional após a alta hospitalar. Este é um fator fundamental, que merece especial atenção, pois é passível de intervenção. A otimização da nutrição dos prematuros, seja pelo uso do leite materno fortificado ou de fórmulas especiais para uso após a alta, favorece o catch-up, entretanto, em nosso país, a condição nutricional após a alta hospitalar é preocupante, pois o desmame precoce é frequente nos pequenos prematuros que têm internações prolongadas e as fórmulas especiais pós-alta não estão disponíveis no mercado nacional. Assim, existe grande possibilidade destes prematuros receberem inadequada nutrição após a alta, o que é importante fator de risco para a ocorrência de falha no crescimento.

Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo

Prematuros de EBP (Extremo Baixo Peso) são crianças de risco para problemas no crescimento e desenvolvimento.
Quanto ao crescimento, geralmente são crianças pequenas em peso e estatura, apresentam catch-up tardio e mesmo assim podem continuar menores que o esperado até a adolescência.
Da adolescência até a idade adulta, podem atingir tamanho normal, havendo influência do potencial genético na estatura final do adulto.
O catch-up do perímetro cefálico ocorre já no primeiro ano de vida, enquanto que o peso tem recuperação mais lenta.
RCIU, displasia broncopulmonar e inadequada nutrição após a alta comprometem o catch-up e podem causar falha de crescimento nos primeiros anos de vida.
O neurodesenvolvimento relaciona-se mais com a idade gestacional do que com o peso de nascimento e é influenciado por factores ambientais. Alguns problemas são precoces e definitivos, outros podem surgir posteriormente e progredir, mas a maioria dos distúrbios desaparece ou é atenuada com o tempo.
Sequelas neurossensoriais graves, representadas pela paralisia cerebral, cegueira e surdez, são identificadas nos primeiros 2 anos de vida e acontecem nas crianças mais imaturas, nascidas com menos de 26 semanas de idade gestacional.
Atraso no desenvolvimento cognitivo é a alteração mais frequente nos primeiros anos de vida, e na idade escolar, predominam os problemas educacionais e comportamentais.
A partir da adolescência, os problemas parecem atenuar-se, possibilitando boa integração social na vida adulta.
O comportamento da criança é componente importante em seu desempenho global e precisa ser avaliado em todas as etapas do neurodesenvolvimento.
A boa qualidade do lar, representada pela estabilidade emocional da família e participação activa dos pais, pode melhorar o desempenho da criança e propiciar-lhe boa qualidade de vida.
Prematuros de EBP podem ter uma vida normal, mas precisam ser acompanhados em programas de follow-up multiprofissional, onde serão avaliados e receberão, junto com suas famílias, todo o suporte necessário para favorecer seu crescimento e desenvolvimento, desde a infância até a adolescência.
O objectivo primordial de todo investimento nestes pequenos prematuros é garantir sua sobrevida com boa qualidade de vida.