O CRESCIMENTO E O DESENVOLVIMENTO DO PREMATURO

O prematuro, especialmente o de extremo baixo peso (peso ao nascimento inferior a 1000
gramas), apresenta um maior risco de alteração do crescimento e desenvolvimento.
São crianças habitualmente pequenas, mas que vão tentar recuperar o seu crescimento
durante a infância e adolescência.
Em relação ao crescimento, verifica-se um crescimento de recuperação (catch-up growth),
durante os primeiros 2 a 3 anos de vida, ocorrendo primeiro para o perímetro cefálico e depois para a estatura e peso. No fim deste período, os valores antropométricos encontram-se, habitualmente, dentro dos limites da normalidade das curvas de referência.
O prematuro pode permanecer uma criança pequena até à adolescência.
Depois da adolescência e até se tornar adulto, pode atingir uma estatura normal, sendo o potencial genético de grande importância na altura final.
As crianças afectadas de atraso de crescimento intra-uterino, displasia broncopulmonar, ou que apresentam um estado de nutrição inadequado na alta da UCIN, vão apresentar um crescimento comprometido nos primeiros anos de vida, com repercussão na altura final.
O neurodesenvolvimento está mais relacionado com a idade gestacional do que com o peso ao nascimento e é influenciado por factores ambientais. Alguns problemas surgem precocemente, enquanto outros só se tornam evidentes ao fim de vários meses ou anos.
O atraso no desenvolvimento cognitivo é a perturbação mais comum nos primeiros anos de vida. Na idade escolar predominam os problemas comportamentais e de aprendizagem.
A partir da adolescência, as perturbações do neurodesenvolvimento tendem a atenuar-se,
permitindo uma boa integração social na vida adulta.
O meio sócio-económico, cultural e familiar tem grande influência no crescimento e
desenvolvimento do ex-prematuro.
O prematuro pode levar uma vida normal, mas necessita de ter um programa de seguimento multidisciplinar para rastreio e intervenção precoce, bem como para apoiar e orientar as famílias de forma a maximizar o crescimento e o desenvolvimento até à vida adulta.

Como avaliar o desenvolvimento dos Prematuros de EBP (Extremo Baixo Peso)

O follow-up do desenvolvimento deve ser um processo contínuo e flexível de avaliação da criança, incluindo a observação durante a consulta médica, a valorização da opinião dos pais, o exame neurológico sistematizado, a avaliação dos marcos de desenvolvimento neuromotor e a realização de testes de triagem, como, por exemplo, o Denver II, para identificar distúrbios no desenvolvimento. No primeiro ano de vida, especial atenção deve ser dada à evolução motora do prematuro, com avaliação do tônus passivo, postura, mobilidade activa e força muscular.
Anormalidades neurológicas transitórias, envolvendo postura, habilidades motoras finas e grosseiras, coordenação e equilíbrio, reflexos e principalmente distonias hiper ou hipotonia), são detectadas em 40-80% dos casos e desaparecem no segundo ano de vida.
Exame neuromotor normal no segundo semestre de vida prediz desenvolvimento motor normal, enquanto que a persistência de padrões primitivos de tônus, reflexos e postura pode ser uma anormalidade transitória ou manifestação e paralisia cerebral.
Por este motivo, a acurácia no diagnóstico de paralisia cerebral é maior no segundo ano de vida, quando desaparecem as distonias transitórias.
Para o diagnóstico de desenvolvimento normal ou anormal e avaliação do grau de anormalidade, existem várias escalas de desenvolvimento que devem ser aplicadas em diferentes faixas etárias. Nos primeiros anos de vida, as escalas de Bayley II e de Griffiths quantificam o desenvolvimento cognitivo, abrangendo os sectores: motor, adaptativo, pessoal-social e de linguagem. A escala de Bayley II quantifica o quociente de desenvolvimento em duas áreas, psicomotora e mental, e é actualmente a mais utilizada para o diagnóstico de desenvolvimento nos primeiros 3 anos de vida. Nas idades pré-escolar e escolar, são recomendadas as escalas de inteligência de Wechsler.

Prognóstico na idade escolar
De maneira geral, os estudos sobre prematuros de EBP mostram que os problemas de saúde diminuem após os primeiros anos de vida.
Na idade pré-escolar, 5-30% apresentam alguma limitação funcional em suas actividades motoras, de comunicação ou de autocuidados. Na idade escolar, muitos ex-prematuros conseguem ter desempenho normal, entretanto, à medida que aumentam os desafios intelectuais na escola, podem surgir novos problemas neuropsicológicos, comportamentais e de aprendizagem. As taxas de deficiências neurossensoriais e cognitivas, de distúrbios psicológicos e comportamentais são elevadas nos escolares nascidos de muito baixo peso e especialmente nos menores que 1.000 g.

Desempenho cognitivo
Crianças e adolescentes de EBP ao nascer apresentam piores resultados nos testes de cognição, com diferença média em torno de 10 pontos no quociente intelectual (QI) em relação aos controles, e ainda 11% a 17% apresentam QI menor que 7058. Alguns estudos documentaram pior desempenho nos testes de habilidades verbais, com 24% de falta de acurácia na leitura e 48% de inadequada compreensão na leitura. Entretanto, a maioria dos autores alerta que crianças de muito baixo peso ao nascer e, principalmente, as menores que 750 g apresentam comprometimento em todas as áreas de habilidades educacionais, o que pode prejudicar seu desempenho académico. Matemática é a área que mais frequentemente os prematuros de EBP têm dificuldades (37% das crianças), seguida por dificuldade na linguagem em 24%, e na leitura em 23%; e nestes três sectores, o desempenho é ainda pior nas crianças nascidas menores que 750 g. Essas deficiências cognitivas colaboram para as altas taxas de repetência (22-26%), necessidade de escola especial (19-22%) ou de professor particular (11-15%)4

Distúrbios de comportamento
Crianças nascidas com EBP apresentam risco aumentado para problemas comportamentais, sendo o distúrbio de hiperactividade e deficiência de atenção o mais frequente, presente em 21-28% dos casos e possivelmente decorrente de lesão pré-natal ou neonatal no sistema nervoso central.
Dificuldades na interpretação de informações, resolução de problemas e no comportamento social são mais frequentes nas crianças de EBP do que na população geral, independente de fatores culturais.

Outros problemas
Incoordenação motora fina, distúrbios neurológicos sutis, deficiência visual ou auditiva e alteração na percepção visual-espacial podem colaborar para o pior desempenho escolar, prejudicar a auto-estima e propiciar distúrbios comportamentais e sociais.

Prognóstico na adolescência e idade adulta
Dentre os principais fatores determinantes de má qualidade de vida, destacam-se as deficiências neurossensoriais e cognitivas. Neste sentido, é preocupante a constatação, em vários estudos, de que os problemas no desenvolvimento de prematuros de EBP detectados nas idades pré-escolar e escolar persistem até a adolescência, e embora alguns possam ser atenuados com o tempo, outros podem ser subdiagnosticados em idades mais precoces. Em uma coorte de 79 prematuros de EBP, nascidos no final da década de 70 e acompanhados até 14 anos, documentou-se que, na adolescência, apenas 46% apresentavam desenvolvimento totalmente normal, 14% tinham sequelas graves no sector motor, visual ou intelectual, deficiências moderadas ocorreram em 15%, e leves em 25% dos casos. Entretanto, deve-se considerar que estas cifras podem ser diferentes para os prematuros nascidos em décadas mais recentes.
O desempenho escolar de adolescentes nascidos com menos de 29 semanas de idade gestacional, avaliado por meio de questionários respondidos pelos adolescentes, seus pais e professores, mostrou que a maioria deles frequentava escola regular, tinha boa condição de saúde, desempenhava bem seus desafios académicos e tinha perspectiva optimista para seu futuro. Entretanto, um em cada 6 destes adolescentes apresentava sequela motora, sensorial, intelectual ou comportamental, necessitando de escola especial. Adultos nascidos com muito baixo peso, comparados aos nascidos com peso normal, mostraram maior frequência de deficiência sensorial (10% x <>

Factores que influenciam o crescimento dos prematuros de EBP (Extremo Baixo Peso)

Além da prematuridade, vários fatores influenciam o crescimento da criança, destacando-se:
- Potencial genético, representado pela estatura dos pais. É o fator que canaliza o tamanho final do adulto.
- RCIU. Exerce forte influência no padrão de crescimento pós-natal a curto e longo prazo e associa-se com doenças futuras do adulto.
- Doenças e complicações da prematuridade, especialmente a displasia broncopulmonar, mas também a enterocolite necrosante grave e a neuropatia crónica decorrente de leucomalácia periventricular ou hemorragia peri-intraventricular grave.
Estes são fatores responsáveis por elevada morbidade e comprometimento da nutrição e crescimento nos primeiros anos de vida, mas as repercussões a longo prazo não estão estabelecidas.
- Padrão nutricional após a alta hospitalar. Este é um fator fundamental, que merece especial atenção, pois é passível de intervenção. A otimização da nutrição dos prematuros, seja pelo uso do leite materno fortificado ou de fórmulas especiais para uso após a alta, favorece o catch-up, entretanto, em nosso país, a condição nutricional após a alta hospitalar é preocupante, pois o desmame precoce é frequente nos pequenos prematuros que têm internações prolongadas e as fórmulas especiais pós-alta não estão disponíveis no mercado nacional. Assim, existe grande possibilidade destes prematuros receberem inadequada nutrição após a alta, o que é importante fator de risco para a ocorrência de falha no crescimento.

Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo

Prematuros de EBP (Extremo Baixo Peso) são crianças de risco para problemas no crescimento e desenvolvimento.
Quanto ao crescimento, geralmente são crianças pequenas em peso e estatura, apresentam catch-up tardio e mesmo assim podem continuar menores que o esperado até a adolescência.
Da adolescência até a idade adulta, podem atingir tamanho normal, havendo influência do potencial genético na estatura final do adulto.
O catch-up do perímetro cefálico ocorre já no primeiro ano de vida, enquanto que o peso tem recuperação mais lenta.
RCIU, displasia broncopulmonar e inadequada nutrição após a alta comprometem o catch-up e podem causar falha de crescimento nos primeiros anos de vida.
O neurodesenvolvimento relaciona-se mais com a idade gestacional do que com o peso de nascimento e é influenciado por factores ambientais. Alguns problemas são precoces e definitivos, outros podem surgir posteriormente e progredir, mas a maioria dos distúrbios desaparece ou é atenuada com o tempo.
Sequelas neurossensoriais graves, representadas pela paralisia cerebral, cegueira e surdez, são identificadas nos primeiros 2 anos de vida e acontecem nas crianças mais imaturas, nascidas com menos de 26 semanas de idade gestacional.
Atraso no desenvolvimento cognitivo é a alteração mais frequente nos primeiros anos de vida, e na idade escolar, predominam os problemas educacionais e comportamentais.
A partir da adolescência, os problemas parecem atenuar-se, possibilitando boa integração social na vida adulta.
O comportamento da criança é componente importante em seu desempenho global e precisa ser avaliado em todas as etapas do neurodesenvolvimento.
A boa qualidade do lar, representada pela estabilidade emocional da família e participação activa dos pais, pode melhorar o desempenho da criança e propiciar-lhe boa qualidade de vida.
Prematuros de EBP podem ter uma vida normal, mas precisam ser acompanhados em programas de follow-up multiprofissional, onde serão avaliados e receberão, junto com suas famílias, todo o suporte necessário para favorecer seu crescimento e desenvolvimento, desde a infância até a adolescência.
O objectivo primordial de todo investimento nestes pequenos prematuros é garantir sua sobrevida com boa qualidade de vida.

Complicações mais frequentes dos bebés prematuros

Uma das características dos bebés prematuros reside na incapacidade que apresentam para regular de forma adequada a sua temperatura corporal, daí a necessidade das incubadoras, pois estas irão permitiram reproduzir as condições de temperatura e humidade oferecidas pelo útero materno.Nas suas primeiras semanas de vida as principais complicações que um prematuro pode enfrentar são:

Dificuldades Respiratórias
Os bebés prematuros carecem de uma proteína denominada surfactante, que se produz nos pulmões, permitindo os alvéolos de se encherem de ar. Esta carência dificulta a respiração (oxigenação), sendo necessário a administração de oxigénio adicional, mediante assistência mecânica, com o objectivo de manter dilatados os pulmões. Esta assistência mecânica pode-se resumir ao CPAP (sigla que traduzida do inglês significa “pressão positiva contínua nas vias respiratórias”) o qual aporta uma mistura de ar e oxigénio sob pressão, aos pulmões do bebé, através de pequenos tubos que se colocam no nariz. O CPAP ajuda o bebé a respirar, mas não respira por ele. No caso, em que os bebés não conseguem respirar sozinhos (muitas vezes eles esquecem este mecanismo!) poderá haver necessidade da ajuda de um ventilador, o qual respirará por eles, até que os pulmões amadureçam. Outro dos tratamentos consiste na administração do surfactante, para abrir os alvéolos pulmonares, promovendo a sua função de troca gasosa.Salienta-se que os bebés prematuros estão constantemente monitorizados no sentido de detectar eventuais apneias (quando deixam de respirar), sendo, por isso, uma situação rapidamente detectável.
No 1ºdia de vida ventilado em VAFO;
No 2ºe 3º dia de vida ventilado em SIPPV e posteriormente no 18º até 25º dia de vida teve uma sépsis clínica sem agente isolado onde foi novamente ventilado
No 4º até ao 17º dia de vida em IF trPA e posteriormente no 26º até 46ºdia de vida.
A partir do 47ºdia de vida esteve dependente do oxigénio (O2) até ao 81º dia de vida, ficando desde então em ar ambiente.

Problemas Cardíacos
Durante a vida fetal, existe um vaso, denominado ductus, que faz com que o sangue não passe pelos pulmões, uma vez que o feto recebe o oxigénio através da placenta. Normalmente, este vaso fecha pouco depois do nascimento, permitindo aí que o sangue vá aos pulmões para se oxigenar. Nos prematuros, o ductus, por vezes, não encerra de forma adequada, provocando uma insuficiência cardíaca. A persistência do ductus pode ser diagnosticada pelo aparecimento de um sopro, confirmando-se numa ecografia cardíaca. Geralmente, a administração de fármacos próprios é suficiente para a resolução do problema, podendo, nalguns casos, ser necessária uma intervenção cirúrgica.
Sempre estável. Avaliação cardiológica sem alterações. Esta situação não se verificou no Salvador

Inflamações Intestinais
A enterocolite necrotizante (denominada, também, de NEC) é um quadro inflamatório intestinal, potencialmente grave, ao que se associa uma baixa tolerância à alimentação, distensão abdominal e uma deterioração clínica geral. A radiografia abdominal, assim como, as análises clínicas são instrumentos preciosos na sua detecção. O seu tratamento consiste em submeter o bebé a uma dieta, com alimentação intravenosa e na administração de antibióticos. Por vezes é necessário a realização de uma cirurgia.Iniciou alimentação entérica no 3ºdia de vida com boa tolerância.
No 81º dia de vida, foi diagnosticado um Refluxo GastroEsofágico, tendo iniciado leite espessado.

Hemorragia Intra ventricular
Habitualmente estas hemorragias surgem nos primeiros dias de vida do bebé, sendo diagnosticadas mediante a realização de uma ecografia cerebral. Na maioria dos casos tratam-se de hemorragias pequenas que são reabsorvidas espontaneamente pelo organismo, sem consequências graves. As hemorragias mais graves podem provocar a dilatação dos ventrículos cerebrais, e a compressão do tecido cerebral, danificando-o. Quando se produz uma dilatação (hidrocefalia) pode ser necessário colocar um tubo, para efectuar a drenagem dos ventrículos (válvula).
Teve DMH de grau II e III (a partir do grau III, já é considerado preocupante e poderá ter facilmente sequencias graves), Efectuou regularmente ecografias transfontanelares até 18/05/07.Esta situação normalizou no dia 28/05/07.

Retinopatia
O bebé prematuro nasce com os vasos da retina ainda imaturos. Diferentes agentes externos, principalmente as variações de oxigenação, podem originar deficiências nestes mesmos vasos. Esta complicação é diagnosticada por um oftalmologista, observando-se uma maior incidência nos bebés nascidos com menos de 32 semanas.
Sem ROP